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健康险投保人对保险责任不明晰易埋隐患
2020-04-10 14:03:31 来源：阳光网—阳光报
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阳光讯（记者 李梦君 曹文豪）在保险领域，因多种原因导致的购买者（投保人、被保险人）对所购买的保险责任不明晰，在出险时都难以避免发生理赔纠纷，大多数情况是保险公司为推动业务发展，让投资者消除疑虑，保持良好信誉度，维护金融和社会稳定，防止因理赔纠纷引发的潜在客户流失，保险公司采取兜底处理的方式息事宁人。但对保险市场而言，明确保险责任，保险公司与投保人应共同担责，推进健康险进一步市场化，走良性发展才是监管部门应承担的责任。
近日，记者发现西安幸福人寿保险公司在售健康险，售卖过程中保险销售人员就健康险种，影响理赔的有关疾病保险责任的讲解侧重较少， 存在的理赔隐患问题，采访幸福人寿陕西分公司相关负责人时，获悉健康险市场现确实存在一定的问题。
篇一 购买健康险，导致投保人对保险责任不明晰的原因很多
健康险保险责任病种条款细致、专业度较高
“重大器官移植术，指相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。造血干细胞移植术，指因造血功能损害或因造血系统恶性肿瘤，已经实施了造血干细胞（包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞）的异体移植手术。”
这是幸福人寿在售的一款名为《幸福人生》的健康险保险责任中重疾所包含赔付的介绍，“重大器官移植术和造血干细胞移植术”构成要件的内容，整个保险条款重疾部分类似这样的详细描述还有64条，保险条款从疾病的症状、临床表现、严重程度均有准确指标，这些条件的满足从保险责任上看，是影响理赔的必要条件。
健康险条款细致、专业度高，那么作为讲解人员的资质和构成又如何呢？
销售人员高中（同等学历及以上）即可 岗前培训仅3天
采访过程中记者了解到，目前执行的保险营销人员的最低学历要求是高中（同等学历及以上）。
全国范围来看，健康险营销的准入门槛实行的标准不完全一致，北京和重庆作为银保监会试点地区，从事健康险营销，必须有在银保监会考试通过的证照。
而剩下大多数省份自2015年取消代理人资格考试后，银保监会对于各家保险公司的培训要求，是须经过20课时的岗前培训，即可签约入司。
记者从幸福人寿陕西分公司了解到，以新人的培训为例，作为行业准入的20课时岗前培训，培训期仅为3天，其主要培训内容是保险基本知识。据了解，因为岗前课时较紧，这期间并不单独详细培训具体的保险产品。
各保险产品的培训，是入职后，由各级营销公司的培训师和销售主管、销售精英进行分险种培训。
营销人员准入门槛相对较低，健康险条款复杂，那么讲解人员又是如何讲解的呢？
两讲解人员就同一健康险产品的同一保险条款产生分歧
在向记者就同一健康险产品的同一条款讲解过程中，幸福人寿两名讲解人员竟就同一保险产品的赔付方式产生分歧。
在实地了解产品过程中，就记者直观感受而言，讲解人员对健康险的讲解侧重于费率分析、保费计算和保险金赔付的方式，对于保险责任中所包含病种及其保险责任对应的核心要件展示较少。
亲戚朋友购买健康险 投保者信任大于对保险责任的了解
记者了解到，健康险中也有很大一部分是营销人员的亲戚朋友购买，在亲情友情的影响下，投保者保险责任的了解也会相对较少。
部分购买者合同意识淡薄，给日后出现理赔纠纷留下隐患
健康险合同也是民事法律关系中合同的一种，选择签字购买即发出本人对保险合同的认可知悉的意思表示，部分购买者不愿完整阅读保险责任条款，未就保险责任逐条进行理解阅读，也会对日后理赔纠纷留下隐患。
健康险保单保险时间长 保险责任易淡忘
业内人士介绍，健康险保单合同往往维系时间较长，出险常在购买健康险多年之后，此时部分客户对自己多年前购买的健康险产品的保险责任也有所淡漠，这种情况也容易成为理赔纠纷的起始点。
篇二 保险责任不清楚，出险理赔遇难该咋办？
对保险责任讲解过程存在隐患，那么作为理赔核心要件，如果出险，该如何理赔？产生理赔纠纷，保险公司会如何处理，客户又该如何维护自身合法权益？
理赔机制
据介绍，以健康险理赔为例，健康险理赔需要县级以上医院的诊断证明，确诊证明书等相关证明材料，保险公司才能进行理赔。
保险公司内部三级协商调解机制，可私了还可以走司法途径
据幸福人生陕西分公司负责人介绍，出险后，如果因上述多种原因发生理赔纠纷，主要是公司内部解决。处理宗旨是以客户满意为主。
负责人还介绍，目前，各保险公司总公司均有24小时的客服电话，总公司接到客户的纠纷处理诉求时，会将纠纷案转给当地营业支公司（属地片区保险公司），当地营业支公司会给客户就保险条款进行重新解读，做好客户的解释工作。客户坚持己见，对解释还不满意的，营业支公司会与客户进行协商处理，进行私了（根据不同情况，采取保单退款等形式）。
协商如果不成功，客户还可以拨打银保监会电话113，国家银保监会接到客户纠纷处理诉求时，会责令各省银保监局介入，省级保监局介入后会责令营业支公司与客户进行二次协商。营业至公司如果无法协商处理，可以上报上一级地市中心支公司进行处理，在这个阶段，当地保险行业协会也会作为第三方也会介入进行处理。地市中心支公司和保险行业协会调解无果，最终报省公司进行纠纷处理。
如果客户与保险公司（营业支公司、地市中心支公司、省公司）三级机构都无法就调解处理达成共识，客户可以走司法途径，无论申请仲裁或者起诉法院，投保人及被保险人大多是自然人，而保险公司作为法人，而《保险法》对于保险理赔纠纷的精神有倾向于保护被保险人和投保人的弱者权益的考量。但投保者的维权成本，耽误的时间、精力等也是一笔不小的投入。
篇三 群雄逐鹿 保险公司为健康险纠纷兜底买单
蛋糕先到先得 理赔服务影响口碑
陕西拥有3000多万常住人口，巨大的市场也面临巨大的竞争，据了解，陕西共有30多家保险公司同时进行保险销售。
与余额宝代理基金相类似，微信、支付宝等平台也相继签约代理传统保险公司的健康险保险产品，保险产业互联网分流用户已箭在弦上。
抢先占领市场，从讲解、购买、理赔、申诉等环节为投保者提供不间断地优质服务，成为众保险公司之间未来竞争的关键环节，一般而言，遇到赔付纠纷保险企业的法务会高调申辩，投保人如果息事宁人也就不了了之，遇到较真的投保人，保险公司对客户的合理诉求会予以赔付，协商无果的只能等法院的裁定。
健康险市场化之路靠保险公司兜底买单？
我国保险行业起步则相对较晚。随着经济进一步发展，普通人购买商业险的意识和能力也在不断提升。综上所述，多种原因导致的购买者在购买健康险过程中对保险责任的不明晰，都会给购买者和保险公司本身埋下理赔纠纷的隐患，而面对激烈的市场竞争，各保险公司也不得不顾及理赔纠纷可能导致的潜在客户流失，据业内人士介绍，有些保险企业会选择对纠纷兜底与维权人进行协商私了处理，也有一些企业会通过仲裁、法院审理解决。。
骗保团伙应势而生
据了解，通过上述理赔纠纷申诉手段，南方部分城市已出现部分职业骗保团伙，专业就保险公司保险产品进行骗保，保险公司作为独立法人，其分支机构也需要与骗保团伙斗智斗勇。
业内人士最后补充提醒，保险购买自保单送达之日起，有十五天犹豫期，这期间退保无财产损失。投保人签字购买保险需逐条核对保险责任，就保单中不清楚的保险责任可拨打各保险公司的总部服务电话进行咨询，投保人在购买保险产品后要多方论证，三思而后行，不成熟的投保决定也可以咨询律师，明显有问题的可以撤回。
注：保险责任是指人身保险金给付的责任。 即保险合同中约定由保险人（保险公司）承担的危险范围，在保险事故发生时所负的赔偿责任，包括损害赔偿、责任赔偿、保险金给付、施救费用、救助费用、诉讼费用等。
编辑：薛瑜